Name:
_______________________ Vorname:
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Sind Sie Ausländer - Binnenländer
- oder - Neufundländer
- Wie viele
Untermieter hat Ihr Untermieter ? __
- Wie viele Kinder
haben Sie ? Eheliche: __ - Uneheliche: __ - Außerplanmäßige:__
- Für wie viele
davon zahlen Sie Alimente ? Alle -
Keine - Gelegentlich Ratenweise
- Wie viel trinken
Sie täglich ? __ (Angabe in Gläsern) - __ (Angabe
in Flaschen)
- Sind Sie
Kurzsichtig - Vorsichtig - oder -
Durchsichtig
- Erkennen Sie
den Fragebogen ? Ja - Nein -
Welchen Fragebogen ?
- Können Sie
Lesen - Schreiben - oder -
Kennen einen, der Lesen und Schreiben kann
- Welche
Krankheiten hatten Sie ? Masern -
Kapern - Röteln - Knoblauch
Rotlauf - Einlauf - Siechtum
- Brauchtum - Brauchitsch -
Millowitsch - BSE
Alzheimer - Wie war die Frage noch
?
- Wirken Sie auf
Ihre Mitmenschen ? Sympathisch -
Antipathisch - oder Antiseptisch
- Wenn Sie
Zwillingsgeschwister haben: Sind Sie
Eineiig - Zweireihig - Viertürig
- Sind Sie
Gebißträger - Hosenträger -
Kammerjäger
- Wie oft
benutzen Sie Ihr Badewasser ? ____ Wozu ?
____ Weiß nicht:
- Kämmen Sie
Ihre Augenbrauen nach hinten ? Ja -
Nein - Hab keinen Kamm
- Wen wählen Sie
bei der nächsten Wahl ?
CDU - CSU
- NSU - BMW - CSSR -
NSDAP - DDR - PKK -
UDSSR -
Meinen Nachbar
- Wie finden Sie
ihre Wohnung ? Sagenhaft - Unsagbar
- Oft - Selten Ich wohne im
Postfach
- Wovon leben Sie
?
Sozialhilfe - Sparkasse -
Krankenkasse - Senatskasse
Kindergeldkasse - Barkasse
Unterschrift (Titel,
Vorname, Nachname - ggf. 3 Kreuze):
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